会员姓名

会员身份证

号码

参加的互助保障

活动

保障期限

领款人姓名

领款人

手机号码

领款人开户银行

名称

领款人

银行卡号

疾病/意外伤害

情况描述

申请事项

申请理由

单位（工会）意见

审核意见：

单位（工会）盖章

申请救助慰问金所需提供资料

1.《救助慰问金申请书》（表格内容须正确填写）

2.会员本人身份证正反面、银行卡卡号面复印件

3.由二级及以上医疗机构出具的住院病案首页、出院记录（需加盖医院病案室专用章）、诊断证明、手术记录等

4.住院收费票据（加盖医院收费专用章）、医疗保障费用结算单（加盖医保结算专用章）

5.单位住院医疗费报销证明（公费医疗）或从基本医疗保险以外的其他途径取得的费用补偿或赔偿证明资料

6.若会员已身故的，须提供会员死亡证明，直系亲属关系证明材料、身份证复印件及银行卡复印件；若会员完全丧失劳动能力的，须提供丧失劳动能力的证明

7.其它必要证明资料